서서 롱비 침습적 검사에서 양성의 소견을 보였다 가슴 아픈 증상이 있는 환자에서 관상 동맥 조영술을 시행했을 때 혈관 내의 지름의 50%이상의 의미를 지닌 협착이 관찰되지 않는 경우는 레지스트리의 연구에서 50%이상 많게는 70%까지 보고되는[1].이런 관상 동맥의 협착이 없는 허혈성 심부전(ischemic heart disease with non-obstructive coronary arteries, INOCA)은 환자의 생활의 질에 부정적인 영향을 미칠 뿐 아니라[2]경제적 부담이 증가하고[3]심지어는 사망이나 심혈 관계의 사건의 발생을 증가시키는 것으로 알려진[4]. 그럼에도 적절하게 진단되거나 치료를 받지 못하는 경우가 많다.본 죠은솔에서는 임상 연구 결과와 전문가 합의 등의 문헌 검토를 통해서, INOCA의 역학과 병태 생리, 임상 양상, 진단 및 치료 등에 대해서 살펴보자.증가적 58세의 여성 환자가 걷거나 계단을 오를 때 악화하는 가슴 통증이나 호호프 어려움을 주소로 외래에 내원했다.증상은 1년 전부터 발생했고 수주 사이에 증상이 악화했다고 밝혔다.환자는 항 고혈압 제로 안지오텐신 수용체 길항제와 티아 지도우기에, 이뇨제를 복용 중이었다.외래에서 시행한 윤경 휴은브심쵸움파에서는 정상 심키눙의 소견에서 국소뵤크 운동 장애 같은 소견은 확인되지 않았다.환자는 입원하고 관상 동맥 조영술을 시행했다.관상 동맥 조영술에서 유의한 협착이 관찰되지 않았으며(Fig.1)양측의 관상 동맥 내에 엘피다 코노 병을 투여하고 연축 유발 검사를 실시했지만 유의한 관상 동맥, 내 케이의 연축이 관찰되지 않았다(Fig.2). 미세 혈관 저항 지수(index of microcirculatory resistance, IMR)은 31이 확인되고, 미세 혈관 기능 부전이 의심됐다.이후 환자는 증상이 지속되고 정맥 주사 엘코노빙 유발 심쵸움파도 시행했지만 음성의 소견이 확인됐다.환자는 현재 1년 이상 딜 티아 젬과 아토 르파 스타틴을 포함한 약물 치료를 유지하면서 가슴의 통증과 호흡 곤란 증상 없이 안정적으로 보내고 있다.서서 롱비 침습적 검사에서 양성의 소견을 보였다 가슴 아픈 증상이 있는 환자에서 관상 동맥 조영술을 시행했을 때 혈관 내의 지름의 50%이상의 의미를 지닌 협착이 관찰되지 않는 경우는 레지스트리의 연구에서 50%이상 많게는 70%까지 보고되는[1].이런 관상 동맥의 협착이 없는 허혈성 심부전(ischemic heart disease with non-obstructive coronary arteries, INOCA)은 환자의 생활의 질에 부정적인 영향을 미칠 뿐 아니라[2]경제적 부담이 증가하고[3]심지어는 사망이나 심혈 관계의 사건의 발생을 증가시키는 것으로 알려진[4]. 그럼에도 적절하게 진단되거나 치료를 받지 못하는 경우가 많다.본 죠은솔에서는 임상 연구 결과와 전문가 합의 등의 문헌 검토를 통해서, INOCA의 역학과 병태 생리, 임상 양상, 진단 및 치료 등에 대해서 살펴보자.증가적 58세의 여성 환자가 걷거나 계단을 오를 때 악화하는 가슴 통증이나 호호프 어려움을 주소로 외래에 내원했다.증상은 1년 전부터 발생했고 수주 사이에 증상이 악화했다고 밝혔다.환자는 항 고혈압 제로 안지오텐신 수용체 길항제와 티아 지도우기에, 이뇨제를 복용 중이었다.외래에서 시행한 윤경 휴은브심쵸움파에서는 정상 심키눙의 소견에서 국소뵤크 운동 장애 같은 소견은 확인되지 않았다.환자는 입원하고 관상 동맥 조영술을 시행했다.관상 동맥 조영술에서 유의한 협착이 관찰되지 않았으며(Fig.1)양측의 관상 동맥 내에 엘피다 코노 병을 투여하고 연축 유발 검사를 실시했지만 유의한 관상 동맥, 내 케이의 연축이 관찰되지 않았다(Fig.2). 미세 혈관 저항 지수(index of microcirculatory resistance, IMR)은 31이 확인되고, 미세 혈관 기능 부전이 의심됐다.이후 환자는 증상이 지속되고 정맥 주사 엘코노빙 유발 심쵸움파도 시행했지만 음성의 소견이 확인됐다.환자는 현재 1년 이상 딜 티아 젬과 아토 르파 스타틴을 포함한 약물 치료를 유지하면서 가슴의 통증과 호흡 곤란 증상 없이 안정적으로 보내고 있다.
본 론 INOCA의 역학, 국내외의 여러 레지스트리 분석에서 협심증이 의심 받거나 부하 검사 양성의 소견에서 관상 동맥 조영술을 시행하는 환자에서 유의한 관상 동맥의 협착이 발견되지 않는 경우는 40%에서 많게는 70%안팎까지 보고되었다[5-7].협착이 발견되지 않는 경우가 협착이 확인될 경우에 비해서 상대적으로 나이가 더 젊은 여성의 경우 관상 동맥 협착이 발견되지 않는 경우가 더 많은 것으로 알려진[4,7]. 한편 심근 경색의 증거가 있고 관상 동맥의 유의한 협착이 없는 경우에는 관상 동맥의 협착이 없는 심근 경색(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)에 정의할 수 있다.2017년 유럽 심장 학회에서 MINOCA의 진단 기준을 제시했지만[8]이에 따르면 1)심근 표지쟈 양성의 소견이 동반된 임상 양상, 심전 도상 ST부분의 변화, 쥬와각 차단, 혹은 병적 Q파나 심근 전돌 죠은눙의 저하 등 허혈의 증거는 2)관상 동맥 조영술상 내국 케이의 50%이상의 의미를 지닌 협착이 없음, 3)의 추가적인 평가를 요하는 원인이 분명히 존재하지 않은 경우와 정의하고 있다.INOCA의 병태 생리 동맥 경화에 의한 관상 동맥 내 협착은 심근 허혈의 주요 요인이지만 INOCA의 경우 심근 허혈이 관상 동맥 미세 혈관 기능 부전(coronary microvascular dysfunction)과 관상 동맥의 연축과 같은 원인으로 관상 동맥 내 혈류의 공급과 심근 산소 요구량의 불일치가 발생하고 발생할 수 있는[9,10].미세 혈관 기능 부전의 경우 관상 동맥 미세 순환 구조적 혹은 기능적 이상에 의해서 발생할 것으로 알려졌다[11].구조적 이상의 경우 관상 동맥 소동맥의 네막츄은과 쥬은막츄은의 증식과 비후에 의해서 내강보다 혈관 벽이 두꺼워지는 리모델링이 발생하고 심근 내의 모세 혈관의 밀도가 감소하는 미세 혈관의 산소 전달 능력이 줄어드는 셈이다[12,13]. 여기에 급성 관상 동맥 증후군을 경험하거나, 경피적 관 동맥 중재 수술을 받은 환자의 경우 미세 혈전, 동맥 교은화 밴의 파편이 미세 혈관 색전을 일으키어 미세 혈관 내강의 협착을 일으킬 수 있는[14]. 기능적 이상의 경우 아세틸콜린이나 기계적 자극에 대해서 혈관 네피츄은은 질소 같은 혈관 활성 물질이 매개하는 반응을 통해혈관 확장 반응을 보이는데[15]미세 혈관 기능 부전 상태에서는 이러한 혈관 활성 물질의 숙주 반응이 감소하거나 심지어 혈관 수축 반응을 보인 것으로 알려진[16,17].관상 동맥의 욘 츄크웅 흡연, 약물, 혈압 변화, 추위, 정서적 스트레스 등과 같은 자극에 대한 혈관의 지나친 수축에 의해서 발생할 것으로 알려졌다[18]. 또 음주를 매우 강력한 위험 인자로 알려진 서양인과 동양인은 차이가 있는[19-21].이런 관상 동맥에 츄크웅, 관상 동맥 내의 혈관 평활근 세포의 과민 반응이 중요한 역할을 할 것으로 보며 일부 연구에서는 내피 세포의 기능 부전이 연축에 일부 기여하겠다고 보고하기도 했다[22]. 상술의 미세 혈관 기능 부전이나 관상 동맥 연축이 모두 존재할 수 있으며 일부 환자에서는 동맥 경화에 의한 관 동맥 협착과 미세 혈관 기능 부전 혹은 관상 동맥에 츄크우이 병태 생리가 따른 증세가 나타나기도 한다.INOCA의 비침습적 진단 심근 허혈의 평가를 위한 도구로 부하 심쵸움파, 심장 양전자 방출 단층 촬영, 심장 자기 공명 영상 등과 같은 검사가 있는[23]. 양 전자 방출 단층 촬영을 통해서 미세 혈관 기능 부전으로 삭감된 심근 혈류를 정량적으로 평가할 수 있다는 지표와 예후와 관련성이 여러 연구를 통해서 알려진[24]. 또 최근에는 심장 자기 공명 영상에서 심근 혈류의 정량적 분석 방법에 대해서도 연구가 진행되고 있는[25].이런 검사는 비 침습적이며 적은 선량 등으로 일부 검사가 선호될 수 있지만 해부학적 정보를 제공하지 않는다.그러므로 INOCA을 진단하기에 불충분하다[26].관상 동맥, 전산화 단층 조영 촬영(coronary computed tomography angiogram)는 관상 동맥의 유의한 협착이나 동맥 교은화 밴을 진단하는 데 유용한 비 침습적 진단 도구이다[27]. 그러나 관상 동맥, 전산화 단층 조영 촬영에서는 심근 허혈의 근거를 확인하기 어려우므로 INOCA의 진단은 제한적인 역할만을 수행하고(Fig.2).요즘은 관상 동맥, 전산화 단층 조영 촬영 때에 컴퓨터 모델링을 이용한 방법을 동원하면 심장 혈관의 전체 용적보다 심궁랴은의 비율(ratio of luminal volume to myocardial mass)를 계산하고, 미세 혈관 기능 부전을 정량화할 수 있는[28].관상 동맥 조영술을 기반으로 한 INOCA의 침습적 진단 관상 동맥 조영술은 관상 동맥의 협착을 판단하는 데 가장 정확한 방법으로 알려졌다.INOCA의 진단을 위해서는 관상 동맥 조영술에 유의한 협착이 있는지 확인해야 하지만 관상 동맥 조영술 단독으로는 협착과 혈류 제한 사이의 연관성을 알기 어렵기 때문에[29]압력 노선을 이용한 분할 혈류 예비력(fractional flow reserve, FFR)등의 혈관 생리학적 평가가 필요하다[26,30]. FFR은 최대 충혈의 때 관상 동맥원 정도부의 압력과 대동 멕아프의 비를 계산한 것에 FFR가 0.80미만의 경우 관상 동맥 내 혈류 제한이 존재한다는 의미를 지닌다[31].미세 혈관 기능 부전의 진단을 위해서는 관상 동맥 혈류 예비력(coronary flow reserve, CFR)와 IMR 같은 지표가 사용된다.CFR은 도플러 철선이나 압력과 온도를 감지한 욜히속 법(thermodilution method)이 가능한 철선을 사용하고 시험이 치러질[32]. CFR값이 2.0이하의 경우 이상 소견과 진단할 수 있다.IMR의 경우 관상 동맥원 정도부의 압력과 최대 충혈시의 평균 통과 시간을 통해서 계산할 수 있지만 25이하가 정상 범위인[33]. CFR은 관상 동맥 협착과 미세 혈관 기능을 모두 반영하는 것 보다 IMR은 상대적으로 미세 혈관 기능 평가에 특이적인 지표인[26]. 그러므로 INOCA의 경우에는 FFR≥ 0.8로 CFR<2.0의 경우에 해당한다.특히 본 론 INOCA의 역학, 국내외의 여러 레지스트리 분석에서 협심증이 의심 받거나 부하 검사 양성의 소견에서 관상 동맥 조영술을 시행하는 환자에서 유의한 관상 동맥의 협착이 발견되지 않는 경우는 40%에서 많게는 70%안팎까지 보고되었다[5-7].협착이 발견되지 않는 경우가 협착이 확인될 경우에 비해서 상대적으로 나이가 더 젊은 여성의 경우 관상 동맥 협착이 발견되지 않는 경우가 더 많은 것으로 알려진[4,7]. 한편 심근 경색의 증거가 있고 관상 동맥의 유의한 협착이 없는 경우에는 관상 동맥의 협착이 없는 심근 경색(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)에 정의할 수 있다.2017년 유럽 심장 학회에서 MINOCA의 진단 기준을 제시했지만[8]이에 따르면 1)심근 표지쟈 양성의 소견이 동반된 임상 양상, 심전 도상 ST부분의 변
